甲方（肇事方）：（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、身份证号、联系方式；
法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、联系人、联系方式）或（系驾驶员）或（系车主）或（系肇事方之×）
甲方委托代理人：
乙方（受害方）：（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、身份证号、联系方式）或(系受害方之×)
乙方委托代理人：
丙方(调解方或见证方)：××交警大队或（××人民调解委员会）
一、交通事故基本情况
（一）、事故经过：
＿＿＿年＿月＿日，发生了＿＿＿驾驶＿＿＿车辆（车牌号为＿＿＿）在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿路段和＿＿＿驾驶＿＿＿车辆（车牌号为＿＿＿）相撞致＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的道路交通事故。后＿＿＿＿交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。
（二）、事故的前期处理：
事故发生后，甲方通过××县公安交通警察大队支付了乙方××元医疗费。
（三）、××交警队对该事故的认定：
××交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。＿＿＿＿＿＿违反《中华人民共和国道路交通安全法》第＿＿条第＿＿款之
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